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O equívoco do erro humano

O equívoco do erro humano

André Campos CO-CEO Tangível

O que é que uma quase colisão no aeroporto do Porto, em 2023, e uma central nuclear americana, nos anos 70, têm em comum?

Não há nada melhor do que uma história para provar um ponto. E que história esta. A 28 de maio de 1979, na central nuclear de Three Mile Island, Pensilvânia, EUA, uma fusão nuclear parcial quase originava uma catástrofe similar à de Chernobyl. Foi o pior acidente norte-americano de cariz nuclear até à data.

Na origem do acidente estiveram falhas num sistema secundário não nuclear que foram agravadas por uma válvula que avariou e levou a que grandes quantidades de refrigerante nuclear fossem libertadas.

O insólito nesta história, porque uma boa história tem sempre um, é que os operadores não fizeram quaisquer tentativas de fechar a válvula, o que ninguém entendeu nos dias seguintes, nem o presidente Jimmy Carter que visitou o local.

Durante a investigação do acidente, percebeu-se que a válvula tinha um indicador visual no painel de controlo que fornecia uma informação errada. Ao contrário do que seria suposto, esse indicador não informava se a válvula estava aberta ou fechada, indicando, em vez disso, se a válvula estava a ser alimentada por energia ou não.

Essa foi a razão por que os operadores não tentaram fechar a válvula durante o acidente, o que seria o suficiente para nada ter acontecido. Portanto, o desenho de um botão levou a um quase gravíssimo acidente nuclear.

Segundo Donald Norman, uma das maiores referências mundiais em usabilidade e User Experience (UX) Design, “a sala de controlo e a interface do computador existentes naquela central nuclear não podiam ter sido desenhadas de forma mais confusa, nem mesmo se tentassem”.

Este é um exemplo flagrante de um desenho de um sistema que está mal feito e que leva a erros que podem depois ser atribuídos a humanos, ignorando a verdadeira razão por trás da falha: um erro de design.

Esta é uma constante que ouvimos, vemos e lemos nos media: acidentes, contingências, problemas causados por erro humano. Um dos mais recentes foi o incidente ocorrido no Aeroporto do Porto, no mês passado, quando a torre autorizou a aterragem de um avião, enquanto na pista estava outra aeronave a aguardar para descolar. Ainda se está a averiguar o que aconteceu, mas para já atribui-se o incidente a erro humano. Muitas destas ocorrências mascaram frequentemente uma componente relevante de responsabilidade de quem desenhou os sistemas.

Hoje em dia, independentemente da profissão, estamos rodeados de sistemas que foram desenhados por alguém. Há muito pouco cuidado ainda no desenho orientado às pessoas, o denominado Human-Centered Design. Essa falta de cuidado leva a que, numa apreciação muito superficial, se atribuam erros às pessoas e que elas próprias se sintam mal porque não sabem mexer no sistema, quando, na realidade, esses erros são provocados por quem o desenhou.

Para evitar estes erros, importa envolver profissionais especializados em usabilidade ou design centrado nas pessoas na conceção da maioria dos sistemas, sobretudo os digitais, que usamos diariamente.

Se os sistemas com que todos lidamos no mundo digital não forem desenhados para as pessoas e tendo em conta quem os vai operar, vamos, garantidamente, ter vários problemas. Por um lado, se o sistema não for bem desenhado, a curva de aprendizagem de quem o vai operar vai ser necessariamente lenta, geradora de frustração e de baixa produtividade.

Além disso, se a informação de determinado campo ou ação não estiver bem explicada, pode dar origem, por falta de compreensão, a erros que vão causar baixa produtividade ou a situações muito mais graves, como a do acidente nuclear, nomeadamente de perda económica ou até de risco de vida.

Essas falhas são originadas no momento da conceção do sistema. A aplicação, o website ou outro qualquer produto têm de ser concebidos envolvendo designers que saibam desenhar sistemas para as pessoas.

Isso passa por ter profissionais com formação adequada, por competências também vindas das ciências sociais, como a Antropologia, a Psicologia ou a Sociologia – para conseguir identificar realmente as necessidades, as frustrações das pessoas e as suas ansiedades – e pelos designers que têm formação específica em usabilidade e ergonomia, entre outras.

Nenhum sistema deve ser lançado sem os adequados testes de usabilidade. Um teste de usabilidade consiste em colocar pessoas do público-alvo para qual o produto ou serviço foi concebido a usar o sistema, em condições muito próximas das reais, observando a facilidade com que conseguem fazer uma utilização adequada desse produto ou serviço.

Muitas vezes, é um processo que se vai desenvolvendo à medida que o sistema vai maturando, começando numa fase muito inicial da conceção, o que pode ajudar a perceber que muitos caminhos não são os mais indicados.

Quando o produto é lançado, tal como do ponto de vista técnico se fazem testes funcionais, é essencial fazer testes de usabilidade. Assim, quando há uma propensão para determinados erros de utilização, essas falhas têm tempo de ser corrigidas. E, já reza o ditado popular, mais vale prevenir…